이 글에서는 라이나 치아보험 청구서류를 알아보고, 라이나생명 치과치료확인서 양식을 다운로드 할 수 있습니다.
라이나 치아보험 청구서류
라이나 치아 보험 청구할때 보험금청구서 등 공통서류와 치과 진료 입증 서류를 함께 제출해야 합니다. 라이나 치아보험 청구서류는 아래와 같습니다.
공통서류
- 라이나생명 보험금 청구서(📂다운로드)
- 개인(신용)정보처리 동의서
- 통장, 신분증 사본
치아 보철치료(임플란트, 브릿지, 틀니 등)
- 공통서류
- 치과진료기록사본(원본대조필)
- 영구치 발거 전후 판독자료(X-RAY 또는 파노라마 사진 등)
- 라이나 치과치료확인서
치과치료확인서 필수기재사항
내원일 (초진일)
진단명, 한국표준질병분류번호
발거한 영구치의 치아번호, 영구치 발거일
(임플란트 재식립 청구의 경우 임플란트 제거 부위 치아번호, 임플란트 제거일)
발거 부위에 시행한 보철치료의 종류 및 치료일
(임플란트 치료일 : 식립일/브릿지, 틀니 치료일 : 장착일)
치아 보존치료(충전, 크라운 등)
- 공통서류
- 라이나 치과치료확인서
치과치료확인서 필수기재사항
내원일(초진일)
진단명, 한국표준질병분류번호
치료한 치아번호
치료 받은 치아의 치료의 종류(치료한 재료 포함)
치과치료 종료일(장착일)
발치, 신경치료, 스케일링(치석제거), 치조골이식
- 공통서류
- 라이나 치과치료확인서
치과치료확인서 필수기재사항
내원일(초진일)
진단명, 한국표준질병분류번호
발거한 영구치의 치아번호, 영구치 발거일
치수(신경)치료 치아번호, 치수(신경)치료 완료일
보험급여 적용된 치석제거(스케일링) 치료일자
골이식 및 골유도재생술 시행 치아번호, 영구치 발거일, 골이식 및 골유도재생술 시행일
주요치주질환(잇몸질환), 방사선촬영
- 공통서류
- 진료비세부내역서
- 라이나 치과치료확인서
치과치료확인서 필수기재사항
(보험급여 적용된 경우만 기재대상)
내원일(초진일)
진단명, 한국표준질병분류번호
주요치주질환(잇몸질환) 치료부위, 치료내용(치료종류), 치료일자
보험급여 적용된 방사선촬영일
라이나생명 치과치료확인서 양식
라이나 치아 보험 청구 접수 하기 위해서는 위에서 알아본 청구서류를 준비해야 합니다. 그중에서 치과치료확인서는 보험 회사 고유 서식이기 때문에 치과에 구비 되어 있지 않습니다. 원칙적으로 환자가 준비(출력)해서 치과에 작성 요청해야 합니다.
라이나생명 치과치료확인서는 보존(충전, 크라운)치료와 보철(임플란트, 브릿지, 틀니)치료로 구분하여 작성해야 합니다. 만약 보존 치료와 보철 치료를 둘 다 받았다면 두 장을 모두 준비해야 합니다.
라이나생명 치과치료확인서 양식은 아래의 링크에서 다운로드 할 수 있습니다.
