건강보험 본인부담상한제 환급금이 발생하였을 때, 실비 보상이 가능할까? 이번 글에서는 건강보험 본인부담상한제 실비 보험금 받을 수 있는지 알아보도록 하겠습니다.
본인부담상한제란?
본인부담상한제(국민건강보험법 시행령 제19조)는 환자가 연간 지출한 급여 본인부담금 중 개인별 상한액을 초과했을 경우, 공단에서 그 차액을 돌려주는 제도입니다.
동일한 일반병원에 입원하여 본인부담액이 상한액을 초과할 경우 그 초과금을 병원에서 직접 공단에 청구하는 사전급여와, 개인별 본인부담상한액의 기준보험료 결정 후 환자가 직접 공단에 신청하여 지급받는 사후환급 두 가지 방식으로 운영됩니다.
상한액은 소득에 따라 구간으로 나뉘어 차등 산정되며, 매년 8월에 확정됩니다. 만약 상한액 초과금 환급대상에 해당할 경우 공단에서는 본인부담상한제 안내문과 신청서를 우편 또는 알림톡 등으로 발송합니다. 통지받은 안내문과 신청서 내용을 확인하고 지사에 방문하거나 온라인으로 신청하시면 됩니다.
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본인부담상한제 실비 보상
사전급여의 경우 요양기관이 건강보험공단에 상한액 초과금을 직접 청구하는 방식이기 때문에 환자의 의료비 지출이 발생하지 않습니다. 하지만, 사후환급의 경우 환자가 실제로 의료비를 지출하고, 이듬해에 환급을 받게 되므로 보장 공백이 발생하게 됩니다.
그러므로, 대부분 환급금을 받기 전 실비 청구를 하게 되고, 보험회사에서는 청구서류 검토 후 가입자가 본인부담상한제 환급대상자로 예상될 경우 자체적으로 추정한 금액만큼만 보험금을 지급하거나, 보험금을 전액 지급하는 대신 나중에 건강보험공단에서 초과금 환급을 받으면 차액을 돌려주겠다는 각서를 받기도 합니다.
2세대 이후 실비(2009년 10월 이후 계약 건)
실비보험이 최초 판매된 시점(1세대 실손)에는 보험회사에서 자율적으로 운영하였으며, 약관에 본인부담상한제에 대한 언급이 없는 경우가 대부분이었습니다. 그러나, 지난 2009년 실비보험이 개편(2세대 실손)되면서 표준약관이 만들어지면서, 급여 본인부담금 중에서 “건강보험공단에서 돌려받은 본인부담금 환급금(본인부담 상한제)에 대해서는 보상하지 않는다”는 문구가 포함되었습니다.
따라서, 2세대 실손 가입자부터는 약관에 명시된 내용에 따라 건강보험공단에서 환급받은 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않습니다. 법원 판례에서도 “약관에 해당 규정이 있으므로, 그것을 적용하라”는 판결이 우세하므로 표준약관 이후 계약 건에 대한 논란은 사실상 종결된 듯 보입니다.
1세대 실비(2009년 10월 이전 계약)
그렇다면, 표준약관도입 이전에 가입한 1세대 실비 보험은 보상이 가능할까요?
현재 보험회사에서는 표준약관 도입 전 후 상관없이 본인부담상한제 환급금은 보험금에서 공제 후 지급하고 있습니다. 표준약관 이전 계약도 마찬가지로 환급금 상당액에 대한 보험금 공제에 대한 이유는 동일하다는 입장입니다. 이로 인해 1세대 실손 가입자와 보험회사 간의 갈등이 지속되고 있으며, 법적다툼까지 가서야 해결되고 있는 상황으로, 현재까지 1세대 실비에 대한 법원 판결은 어느 한쪽에 치우치지 않은 상태이기 때문에, 분쟁은 계속될 것으로 보입니다.
보험회사 주장
- 실비 보험 상품 자체가 실제로 지출한 의료비를 보상한다.
- 1세대 실손 약관에 본인부담상한액 초과금을 보상하지 않는다는 문구가 없을지라도, 건강 보험료 환급 금액을 돌려받게 된 가입자는 그만큼 본인이 실제로 지출한 의료비(급여 본인부담금)가 감소되었으므로, 실손보상원칙에 따라 실비 보험 보상대상이 아니다.
- 또한, 이 제도가 아무리 공적 급여라 할지라도 직접적인 목적은 의료비 부담의 경감이기 때문에, 상한액 초과금 보상은 이득금지원칙에도 위배되어 보험회사의 건전성을 훼손하고 과인진료 및 보험사기 유발 우려가 있다.
가입자 주장
- 보험은 약관계약이므로, 약관에 따라 지급해야 한다. 구실손(1세대 실비) 약관에는 해당 문구가 없으므로, 계약자에게 불리한 해석으로 보여진다.
- 또한, 본인부담 상한제는 취약계층 등을 대상으로 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지의 제도로, 급여 공단부담금과는 성격이 다르므로, 이를 동일 선상에서 적용해서는 안된다. 민간보험사에서 이를 대상으로 보험금을 감액(또는 부지급)하는 것은 그 목적(취약계층 지원)에 반하는 것(역차별)이다.
- 즉, 본인부담상한제에 따른 환급금은 의료비 개념이 아닌 소득 보전의 성격을 지닌 공적 급여이며, 보험사에서 주장하는 중복수혜가 아니다.
- 결국, 상한액 초과금에 대한 공제는 국민을 위해 만든 의료보장제도에 보험회사가 이득을 취하고 있는 것으로 보여진다.
이상으로 건강보험 본인부담상한제 실비 보상 여부에 대해서 알아보았습니다. 본인부담상한제 환급금은 현재 모든 보험사 공통으로 지급하지 않고 있습니다. 특히, 구실손(1세대 실비) 계약건에 대해서는 지속적인 분쟁이 발생하고 있으며, 명확한 정리가 되기 위해서는 시간이 필요할 것 같습니다.
