병원을 잘 가지 않는데도 실비보험료가 인상되어 부담되시나요? 기존 실손보험을 계속 유지할지, 4세대 실손보험으로 전환할지 고민 중이신가요? 그렇다면, 아래 본문에서 4세대 실손보험의 장단점을 알아보고, 현명한 결정을 내리는데 도움을 받아보세요!
4세대 실손보험 장단점
4세대 실손보험은 저렴한 보험료와 선택적 보장을 통해 경제적 부담을 줄이고자 하는 소비자에게 유리할 수 있습니다. 그러나 자기부담금의 증가와 복잡한 상품 구조, 보장 범위 축소 등은 의료비 지출이 많은 소비자에게는 단점으로 작용할 수 있습니다. 따라서 4세대 실손보험의 장단점을 잘 이해하고, 개인의 건강 상태와 의료 이용 패턴을 고려하여 신중하게 선택하는 것이 중요합니다.
4세대 실손보험 장점
4세대 실손보험의 가장 큰 장점은 보험료가 저렴해졌다는 점입니다. 또한, 의료 이용량에 따라 보험료가 달라지는 구조로 설계되어 있어 병원을 자주 가지 않는 사람들에게 유리합니다. 아래에서 4세대 실손보험의 주요 장점들을 자세히 살펴보겠습니다.
보험료 절감
4세대 실손보험은 보장범위와 한도는 기존과 유사하면서, 보험료는 대폭 인하되었습니다. 4세대 실손보험의 보험료가 저렴한 이유는 자기부담금 비율이 높아지고, 보험 재가입 주기 단축, 보험료 할인 및 할증 제도로 보험사의 손해율을 감소시켰기 때문입니다.
보험료 차등제
4세대 실손보험은 비급여 진료를 받지 않으면 보험료가 할인이 되고, 많이 받으면 할증되는 구조입니다. 특히 보험료 차등제에 따른 할인(5% 내외)이 적용됩니다. 기존 무사고 할인(10%)과 중복하여 적용받을 수 있습니다. 이처럼 4세대 실손보험은 의료 이용량에 따라 보험료가 달라지므로, 병원을 자주 가지 않는 사람들에게 특히 유리합니다.
보장 범위 확대
4세대 실손보험은 필수 의료라고 할 수 있는 급여 항목의 경우 보장 범위가 확대되었습니다. 여기에는 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환에 대한 보장이 포함됩니다. 이는 이전 세대에서 보장하지 않았던 항목들을 포함하여 보장 범위를 넓힌 것입니다. 기존 실손보험의 보상비율이 아무리 높더라도, 보장 범위에 해당하지 않는 질환으로 의료비가 발생하면 보험금을 받을 수 없기 때문에 이는 큰 장점입니다.
불임 관련 질환
보험 가입일 2년 후부터 급여 항목 보장(전액본인부담금 제외)
선천성 뇌질환
태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장
피부질환
심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장
4세대 실손보험 단점
4세대 실손보험은 보험료가 저렴해진 만큼 자기부담금이 증가했다는 점이 가장 큰 단점이라고 할 수 있습니다. 그 외에도 보험료 할증, 짧아진 재가입 주기, 비급여 치료 보장 한도 제한 등의 단점이 있습니다. 아래에서 이러한 단점들을 자세히 살펴보겠습니다.
자기부담금 증가
4세대 실손보험의 가장 큰 단점은 자기부담금의 증가입니다. 급여 항목의 자기부담금은 20%, 비급여 항목의 자기부담금은 30%로 설정되어 있습니다. 이는 이전 세대에 비해 높은 비율로, 보험금을 청구하더라도 본인이 부담해야 할 금액이 많아집니다.
| 주요담보 | [기본계약] 질병/상해 급여 의료비 [특별약관] 질병/상해 비급여 의료비, 3대비급여 |
| 보상한도 | 입통원 합산 5천만원 한도(통원 20만원) 도수·체외충격파·증식 치료 : 350만원(50회) 주사료 : 250만원(50회) 자기공명영상진단(MRI) : 300만원 |
| 보상비율 | 급여 80% 비급여 70% |
| 자기부담금 | 급여 : 병의원 1만원 상급·종합 2만원 또는 20%중 큰 금액 비급여 : 3만원 또는 30%중 큰 금액 |
짧아진 재가입 주기
4세대 실손보험은 건강보험 정책 등 의료 환경 변화에 적절히 대응하고자 재가입 주기가 5년으로 단축되었습니다. 즉, 4세대 실손보험은 5년마다 재가입해야 합니다. 이는 이전 세대 15년과 비교했을 때 10년이나 짧아진 주기입니다. 실손보험 재가입 시점에는 바뀐 실손보험으로 가입하게 되는데, 지금까지 실손보험 변천사를 살펴봤을 때 자기부담금이 높아지는 등 소비자 입장에서 불리하게 바뀌는 추세이므로, 재가입 주기가 짧은 것은 단점이 될 수 있습니다.
비급여 치료 보장 한도 제한
4세대 실손보험은 비급여 치료의 보장 한도 금액과 횟수에 제한이 있습니다. 여기에는 도수치료, 영양제, 비타민이 포함됩니다.
도수치료
10회 시마다 병적 완화 효과 등 확인 시 연간 최대 50회 보장
영양제, 비타민
약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장
도수치료의 경우 기존 3세대 실손보험에서도 연간 최대 50회 한도가 제한되어 있었으나, 이번 4세대 실손에서는 10회 시마다 병적 완화 효과를 확인해야만 계속해서 보상을 받을 수 있게 됩니다. 또한, 영양제와 비타민 또한 기존에 질병 목적으로 투여된 경우 보장받을 수 있었으나, 이번 4세대 실손에서는 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장 가능합니다. 이러한 제한 사항은 비급여 치료를 많이 받는 사람들에게는 불리할 수 있습니다.
보험료 할증
4세대 실손보험은 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고하기 위해 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등제(할인·할증)가 적용됩니다. 이는 비급여 특약 보험료에 대해서만 적용되며, 그 기준은 아래와 같습니다.
| 단계 | 연간* 비급여 보험금 수령액 | 할인할증여부 |
|---|---|---|
| 1단계 | 0원 | 할인(5%내외) |
| 2단계 | 0원 초과 100만원 미만 | 보험료 유지 |
| 3단계 | 100만원 이상 150만원 미만 | +100% 할증 |
| 4단계 | 150만원 이상 300만원 미만 | +200% 할증 |
| 5단계 | 300만원 이상 | +300% 할증 |
*국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 보험금 지급실적에서 제외합니다.
예를 들어, 비급여 보험금 200만원 수령시 200% 할증, 130만원 수령시 100% 할증될 수 있습니다. 반면에 비급여 보험금 50만원 수령시 보험료는 유지되고, 비급여 보험금을 전혀 수령하지 아니한 경우에는 할인이 적용됩니다. 또한, 이러한 할증은 전년도 비급여 보험금 지급액에 따라 매년 새롭게 적용됩니다. 즉, 자동차보험의 경우 할증이 3년을 따라가지만, 4세대 실손보험은 1년마다 초기화된다고 기억해 두시면 되겠습니다.
이렇게 4세대 실손보험 장단점에 대해 알아보았습니다. 4세대 실손보험은 기본 보험료가 저렴하고, 의료 이용량에 따라 보험료가 달라지는 차등제 도입 등 여러 장점이 있지만, 자기부담금 증가와 비급여 치료 보장 한도 제한 등의 단점도 가지고 있습니다. 따라서 병원을 자주 이용하지 않는다면 4세대 실손보험이 유리할 수 있지만, 비급여 진료를 많이 받는 경우에는 기존 보험을 유지하는 것이 더 나을 수 있습니다. 그러므로, 최종적으로 4세대 실손보험으로 전환할지 여부는 개인의 의료 이용 패턴과 경제적 상황을 고려하여 신중하게 결정하세요.