앞서 살펴본 진료비영수증 급여 비급여에 대한 구분과 개념을 이해하셨다면, 이제 실비보험 급여 비급여 3대비급여 뜻과 차이 대해 살펴보도록 하겠습니다.
실비보험이란?
실손의료비 보험을 축약하여 이르는 말로, 보험회사에서 약관에 명시한 보상하는 질병 또는 상해로 인해 의료기관에서 치료를 받은 뒤 개인이 부담한 치료비에 대한 비용을 보상해주는 보험을 말합니다.
여기서, 의료기관에서 치료를 받고 개인이 부담하게 되는 비용이란 국민건강보험공단에서 부담하는 급여 본인부담금과 비급여 금액을 합한 금액을 말합니다.
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실비보험은 보험회사 손해율 1위 상품으로, 최초 판매된 시점부터 현재까지 수차례 약관 개정이 있었습니다. 현재 판매되고 있는 실비보험은 지난 2021년 7월에 개정된 4세대실손으로, 직전 3세대실손에 비해 자기부담률이 높고 재가입주기도 짧아졌지만, 보험료가 저렴해 가입자의 부담이 낮아졌습니다.
실비 급여 비급여 3대비급여
앞서 살펴본 바와 같이 실비보험은 약관을 조금씩 손보는 과정에서 보상하는 항목이 추가되기도 하고, 자기부담률도 점점 높아지고 있습니다.
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그럼에도 불구하고 보장범위가 넓기 때문에 많은 사람들이 실손보험을 가입해 두고 있는데요. 그렇다면, 실비보험에서 급여, 비급여, 3대비급여란 무엇이고, 어떤 항목들이 해당하는지 알아보도록 하겠습니다.
참고로, 지금부터 살펴보는 실비보험 증권은 작년 7월에 개정된 4세대 실손으로, 1세대~3세대 실손과는 차이가 있을 수 있습니다.
4세대 실비보험은 급여 의료비(기본계약)+비급여 의료비(특약)+3대 비급여 의료비(특약)로 구성되어 있습니다. 기본계약은 급여만 해당되며, 비급여와 3대 비급여는 특약으로 추가하여 가입할 수 있습니다. 일반적으로 대부분이 기본계약과 특약 두 가지를 모두 넣어서 가입합니다.
실비보험 급여
실비보험에서 급여 의료비는 질병 또는 상해로 병원에 입원하였거나 통원(외래 및 처방조제)을 하였을 때 발생한 급여의료비를 실손보상 합니다. 급여의료비는 건강보험이 적용되는 급여항목 중 본인인부담금을 말합니다. 즉, 병원에서 질병 또는 상해로 치료를 받고 발생한 급여의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다.
실비보험 비급여
실비보험에서 비급여 의료비는 질병 또는 상해로 병원에서 입원 또는 통원치료(외래)를 하여 발생한 비급여 의료비(건강보험 적용을 받지 않는 항목)를 실손보상 합니다. 단, 비급여 중에서 3대 비급여(도·주·자)는 제외됩니다. 3대 비급여는 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRA/MRI)을 말합니다.
실비보험 3대비급여
실비 3대비급여는 질병 또는 상해로 병원에 입원 또는 통원치료(외래)를 하였을때 발생한 비급여 의료비 중에서 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 주사료, 자기공명영상진단(MRA/MRI)항목을 별도로 분리하여 보상하는 특약입니다.
① 도수치료 : 물리치료사가 손 또는 장치를 이용하여 근육이나 관절 등 부위의 통증을 줄이고 기능을 개선시켜 주는 치료를 말합니다.
② 체외충격파 : 체외충격파를 이용하여 환부의 혈관 재생을 돕고, 통증을 완화시키며, 손상된 조직의 회복을 촉진하는 치료를 말합니다.
③ 증식치료 : 근육 및 인대, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증을 완화시키는 치료를 말합니다.
④ 비급여 주사제 : 건강보험이 적용되지 아니하는 주사제를 말합니다. 대표적으로 피로회복이나 미용목적 등의 수액주사 등을 예로 들 수 있습니다.
⑤ 자기공명영상진단(MRI/MRA) : 자기공명영상장치를 이용하여 조직의 구조를 분석하는 검사를 말합니다.
실비 3대비급여 궁금증 FAQ
Q. 실비 3대 비급여 특약은 왜 따로 분리되어 있나요?
실비에서 3대 비급여 특약이 분리된 이유는 보험료의 부담을 줄이기 위함입니다. 3대 비급여는 실비 가입자 모두에게 반드시 필요하지는 않으면서 보험료 인상의 원인이 되는 항목들이기 때문에, 별도로 분리하고 보상 한도를 정해둠으로써, 월납 보험료를 낮출 수 있을 뿐만 아니라, 향후 지속적으로 발생하는 보험료 인상을 줄일 수 있습니다.
Q. 실비보험 3대 비급여 특약을 꼭 가입해야 되나요?
실비에서 3대 비급여란, 비급여 중에서 손해율이 높은 항목을 특약으로 분리해 놓은 것으로, 반드시 가입하지 않아도 됩니다. 3대 비급여 특약을 가입하지 않으면, 해당 특약의 보험료만큼 절약할 수 있지만, 관련 치료(도수치료, 체외충격파, 증식치료/비급여 주사제/비급여 MRI/MRA)를 받았을 경우 보장받을 수 없습니다.
Q. 항암주사도 3대 비급여에 해당되나요?
항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 3대 비급여가 아닌, 입통원의료비 항목 중 “비급여 의료비”에서 보상합니다. 예를 들어 통원(외래)으로 항암주사 치료를 받았을 경우 4세대 통원의료비 중에서 비급여의료비에 해당하며, 통원 1회당 20만 원 이내에서 보상받을 수 있습니다.
Q. 허리와 무릎이 안 좋아서 도수치료를 받으려고 하는데, 부위별 각각 50회 보상되나요?
불가능합니다. 3대비급여 도수치료, 체외충격파, 증식치료 세 가지 치료를 모두 합산하여 연간 50회 한도입니다. 특히 4세대 실손에서 도수치료는 10회 시마다 병적완화 효과 등을 확인합니다. 즉, 도수치료를 10회 이상 받게 될 경우 10회 차마다 상태가 호전되지 않아 추가적인 치료가 필요하다는 의사소견서 등 입증서류를 제출해야 연간 한도만큼 보상받을 수 있습니다.
