이번 글에서는 1세대 실비보험부터 현재 판매 중인 4세대 실비보험까지 실비보험 변천사에 대해 알아보고자 합니다. 아래 본문에서 1세대 2세대 3세대 4세대 실손보험 각 세대 별 특징을 자세하게 살펴보도록 하겠습니다.
실비보험 변천사 (세대 별 실손보험 특징)
실비보험은 최초 판매된 이래로 여러 차례 변화를 겪으며 현재의 형태로 발전해 왔습니다. 지금부터 1세대부터 4세대까지 실비보험 변천사에 대해 알아보고, 각 세대별 특징과 변화된 내용을 살펴보도록 하겠습니다.
1세대 실비보험 : 구실손 (2009년 10월 이전 가입)
1세대 실손의료보험은 2009년 10월 표준약관이 도입되기 전에 가입된 상품으로, 각 보험회사별로 약관의 내용이 다소 다릅니다. 다음은 1세대 실손의료보험의 주요 특징입니다.
| 보험기간 | 80세, 100세 |
| 갱신주기 | 3년, 5년 |
| 담보 | 질병/상해 의료비 질병/상해 입원의료비 질병/상해 통원의료비 |
| 가입금액 | 입원 3천/5천/ 1억 통원 10만/30만/50만/100만원 상해의료비 100만/1천만원 질병의료비 500/800만원 |
| 보상비율 | 100%-80% 상급병실 차액 50% |
| 자기부담금 | 입원 0% 약제비 5천원 또는 1만원 |
| 보장기간 | 상해질병의료비 180일 상해입원의료비 365일 질병상해통원의료비 30일(사고일로부터 365일 한도) |
- 입원치료비 : 자기부담금 없이 100% 보장받을 수 있습니다.
- 한방치료 : 입원의료비는 보상하지만, 통원의료비는 보상에서 제외됩니다.
- 치과치료 : 상해 의료비는 입・통원 모두 보상하지만, 질병 의료비는 보상하지 않습니다.
- 퇴원 약제비 : 1세대에서는 통원의료비로 간주하여 보상한도와 자기부담금(5천원 또는 1만원)을 통원 기준으로 적용했으나, 2세대부터는 입원의료비로 간주되어 보상 받을 수 있습니다.
- 자동차보험 및 산재보험 : 본인이 부담한 비용에 대해 1세대와 2015년 12월까지의 상품은 본인부담액의 40%를 보상하고, 2016년 1월 이후 상품은 본인부담액의 80%를 보상합니다.
- 보상 제외 질환 : 항문질환, 정신과 질환, 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환, 비만 등은 보상받을 수 없습니다. 4세대에서는 국민건강보험 급여에 해당하는 경우 일부 또는 전부에 대해 보상받을 수 있지만, 기존 질환자는 4세대로 전환하더라도 보상받을 수 없습니다.
- 비급여 항목 : 도수치료, MRI, 주사료 등은 2세대까지 기본 보상 항목에 포함되어 있으며, 연간 보상 횟수나 금액한도에 대한 제한이 없습니다.
- 응급의료관리료 : 비응급환자가 응급실을 이용하는 경우 1세대에서는 보상되었으나, 2016년 1월부터는 상급 종합병원 응급실 이용 시 보상하지 않는 것으로 변경되었습니다.
- 해외치료(외국 의료기관) : 외국의 의료 기관에서 발생한 의료비에 대해 40% 보상받을 수 있습니다.
2세대 실비보험 : 표준화 실손 (2009년 10월 ~ 2017년 3월 가입)
2009년 10월, 그동안 보험회사마다 제각각이었던 실손의료보험의 보장내용을 표준화한 실손의료보험 표준약관이 마련되었습니다. 1세대와 비교해 보장 내용이 표준화되고, 일부 항목에서 보상 범위가 축소되었지만, 여전히 실손의료보험의 중요한 혜택을 제공하고 있습니다. 2세대 실손의료보험의 주요 특징은 다음과 같습니다.
| 보험기간 | 100세 만기 | 2015년 9월부터 100세 만기 / 15년 재가입 |
| 갱신주기 | 3년 | 2015년 9월부터 갱신주기 1년 |
| 담보 | 질병/상해 입원의료비 질병/상해 통원의료비 | |
| 가입금액 | 입원 3천/5천만원 통원 30만원(외래 25만원+약제비 5만원) | |
| 보상비율 | 90% | 2015년 9월부터 급여 90% 비급여 80% |
| 자기부담금 | 입원 10% 통원 1-2만원 약제 8천원 | 2015년 9월부터 입원 급여 10% 비급여 20% 통원 1-2만원 또는 급여 10% 비급여 20%중 큰 금액 약제 8천원 또는 급여 10% 비급여 20%중 큰 금액 |
| 보장기간 | 입원 365일(90일 이후 새로운 입원으로 인정) 통원 180일(계약해당일로부터 1년간) | 2016년 1월부터 입원 5천만원 소진시까지 보상, 90일 면책 |
*상급병실 차액 50% (1일 10만원 한도)
- 입원치료비 본인부담율 도입 : 2세대부터 입원치료비에 대해 본인부담율이 도입되었습니다.
- 한방치료와 치과치료 : 국민건강보험상 급여에 해당하는 의료비는 보상하지만, 비급여는 보상하지 않는 것으로 변경되었습니다. 이에 따라 통원 한방의료비와 질병으로 인한 치과의료비의 경우 급여 부분만 보상됩니다.
- 퇴원 약제비 : 퇴원 시 처방받은 약제비는 입원의료비로 간주되어 최고 5천만원까지 보상받을 수 있습니다. 이로 인해 고가 약제비에 대한 부담이 줄어들었습니다.
- 외국 의료기관(해외치료) : 외국의 의료기관에서 발생한 의료비에 대해서는 2세대부터 면책으로 규정되어 보상받을 수 없습니다. 이 규정은 2세대부터 4세대까지 동일하게 적용됩니다.
2016년 1월, 2세대 실손의료보험에 일부 변경이 있었습니다. 변경된 내용은 아래와 같습니다.
- 자동차보험과 산재보험 : 본인부담 의료비 보상 범위가 40%에서 80%로 확대되었습니다.
- 정신과 질환 : 기억상실증, 조현병, 우울증, 공황장애, 주의력결핍증후군 등 일부 정신과 질환에 대해서는 급여 항목에 한해 보상 범위가 확대되었습니다.
- 응급의료관리료 : 상급종합병원의 응급실에서 발생한 비응급환자의 응급의료관리료는 면책으로 변경되었습니다.
3세대 실비보험 : 착한 실손 (2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입)
3세대 실손의료보험은 과잉 진료 우려가 있는 비급여 항목들을 특약으로 분리하고, 연간 보상 횟수와 금액 한도를 설정한 것이 가장 큰 특징입니다. 이를 통해 소비자는 필요에 따라 선택적인 보장을 받을 수 있으며, 보험료 절약 혜택도 누릴 수 있습니다. 다음은 3세대 실손의료보험의 주요 특징입니다.
| 보험기간 | 100세 만기 15년 재가입 |
| 갱신주기 | 1년 |
| 담보 | 질병/상해 의료비 질병/상해 입원의료비 질병/상해 통원의료비 비급여 특약 3종 |
| 가입금액 | 입원 5천만원 통원 30만원(외래 25만원+약제비 5만원) 3대 비급여 도수치료 350 주사료 250 MRI 300 |
| 보상비율 | 급여 90% 비급여 80% 특약 70% |
| 자기부담금 | 입원 급여 10% 비급여 20% 통원 1-2만원 또는 급여 10% 비급여 20%중 큰 금액 약제 8천원 또는 급여 10% 비급여 20%중 큰 금액 특약(3대 비급여) 2만원 또는 30%중 큰 금액 |
| 보장기간 | 상해질병의료비 180일 상해입원의료비 365일 질병상해통원의료비 30일(사고일로부터 365일 한도) |
*상급병실 차액 50% (1일 10만원 한도)
- 기본형 + 특약 구조 : 비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료 등에 대해 보상받기 위해서는 별도의 특약 가입이 필요합니다. 보험료를 절약하기 위해 이 특약을 가입하지 않을 수도 있습니다.
- 자기부담비율 : 특약 항목에 대해 기존 20%에서 30%로 상향 조정되었습니다.
- 연간 보상 횟수 제한 : 비급여 도수치료와 주사에 대해서는 각각 연간 50회(입통원 합산)까지 보장받을 수 있습니다.
- 보험료 할인 제도 : 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외)을 청구하지 않은 경우, 차기 1년간 보험료 할인이 적용됩니다.
- 보상 범위 : 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 등을 제외하고는 현재 4세대와 큰 차이가 없습니다.
4세대 실비보험 : 신 실손 (2021년 7월 이후 가입)
4세대 실손의료보험은 비급여 의료서비스 이용이 적은 소비자에게 보험료 할인을 제공하며, 비급여 항목의 과잉 이용을 제한하기 위한 장치들을 마련한 상품입니다. 4세대 실손의료보험은 비급여에 대한 과잉 의료 이용을 억제하기 위해 기존의 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 분리한 것이 가장 큰 특징입니다. 다음은 4세대 실손의료보험의 주요 특징입니다.
| 보험기간 | 100세 만기 5년 재가입 |
| 갱신주기 | 1년 |
| 담보 | 기본계약 : 질병/상해 급여 의료비 특약 : 질병/상해 비급여 의료비, 3대비급여 |
| 가입금액 | 입원 5천만원 통원 회당 20만원한도 3대 비급여 도수치료 350 주사료 250 MRI 300 |
| 보상비율 | 급여 80% 비급여 70% |
| 자기부담금 | 급여 : 병의원 1만원 상급종합 2만원 또는 20%중 큰 금액 비급여 : 3만원 또는 30%중 큰 금액 |
| 보장기간 | 상해질병의료비 180일 상해입원의료비 365일 질병상해통원의료비 30일(사고일로부터 365일 한도) *도수치료 : 10회시 마다 병적완화 효과 확인 시 연간 최대 50회 보장 *영양제,비타민제 : 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장 |
*상급병실 차액 50% (1일 10만원 한도)
- 보장구조 분리 : 입원의 경우 급여 항목은 자기부담율이 20%, 비급여 항목은 자기부담율이 30%로 차등화됩니다. 통원치료의 경우에도 급여보다 비급여의 자기부담금을 더 높게 설정하여 관리합니다.
- 비급여 특약 : 3세대에서 도입된 3대 비급여 항목(도수치료, MRI, 비급여 주사제)을 상해·질병 비급여와 함께 비급여 특약으로 묶어 판매하고 있습니다.
- 보험료 차등 적용 : 비급여 특약에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료가 차등 적용됩니다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분되어, 비급여 특약의 보험료가 할인 또는 할증됩니다.
- 보상 가능 항목 확대 : 임신 관련 질환과 선천성 뇌질환 관련 급여 치료비에 대해서도 일부 보상이 가능하게 되었습니다.
- 보장 제한 : 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉 의료 이용 방지를 위해 보장이 일부 제한되었습니다.
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이렇게 실비보험 변천사를 알아보았습니다. 실비보험은 시대의 흐름에 따라 다양한 변화를 겪으며 발전해왔습니다. 1세대부터 4세대까지의 변화를 통해 각 세대별 특징과 보장 내용의 차이를 이해하는 것이 중요합니다. 특히 4세대 실손의료보험은 비급여 항목의 과잉 이용을 억제하고, 비급여 의료서비스 이용이 적은 소비자에게 보험료 할인을 제공하는 장치들을 마련하고 있습니다. 보험 전환을 고민하는 소비자들은 이러한 변천사를 참고하여 자신의 상황에 맞는 보험을 선택하는 것이 중요합니다.