이 글에서는 삼성화재 치아보험 청구서류를 알아보고, 삼성화재 치과치료확인서 양식을 다운로드 할 수 있습니다.
삼성화재 치아보험 청구서류
삼성화재 치아보험 청구할때 보험금 청구서와 치과치료확인서(삼성화재 자사양식) 등 서류를 함께 제출해야 합니다. 삼성화재 치과치료확인서 양식은 본문 하단에서 다운로드 할 수 있습니다. 먼저, 삼성화재 치아보험 청구서류를 알아보자면 아래와 같습니다.
공통서류
- 삼성화재 보험금청구서(📂다운로드)
- 통장 사본(사전 등록계좌 등 본인계좌 확인된 경우 제외)
- 개인(신용)정보처리동의서
- 청구인 신분증 사본(주민등록증, 운전면허증)
치주질환(잇몸질환)치료
- 공통서류
- 진단서 및 삼성화재 치과치료확인서
- 진료행위코드가 기재된 건강보험 요양급여비용 명세서
스케일링(치석제거), 치아 영상촬영, 발치 치료
- 공통서류
- 진단서 및 삼성화재 치과치료확인서
- 건강보험 요양급여비용명세서
– 치과치료확인서 제출 시 진단서 및 요양급여 비용 명세서 생략 가능
신경치료, 특정 임플란트 치조골이식술
- 공통서류
- 진단서 및 삼성화재 치과치료확인서
- 진료비 계산서, 진료비 영수증
치아 보철치료 (브릿지, 임플란트, 틀니 등)
- 공통서류
- 진단서 및 삼성화재 치과치료확인서
- 치과치료 전후의 엑스레이 사진
치아 보존치료 (아말감, 레진, 크라운 등)
- 공통서류
- 진단서 및 삼성화재 치과치료확인서
영구치 발치 (영구치 상실위로금)
- 공통서류
- 진단서 및 삼성화재 치과치료확인서
- 영구치아 발치 전후의 엑스레이 사진
어린이 치아 치료 (발치, 보철, 치조골이식)
- 공통서류
- 진단서 및 삼성화재 치과치료확인서
- 진료비 계산서, 진료비 영수증
- 보철치료의 경우 치과치료 전후의 엑스레이 사진
삼성화재 치과치료확인서 양식
치과치료확인서는 치아보험 청구할때 필요한 서류로, 환자가 아니라 치과에서 작성해야 합니다. 일반적으로 치과치료확인서에는 환자의 인적사항과 함께, 초진일, 발병원인(질병/상해), 치료내용, 진단명, 질병코드, 치료일 등을 상세하게 작성해야 하며, 최종적으로 진료 의사의 서명 또는 날인이 되어야 합니다.
삼성화재 치과치료확인서 필수 기재 내용
치료한 치아(보철치료의 경우 발거한 영구치)의 위치 또는 치아번호
해당 치아의 내원 당시 치아 상태
직접적인 치아 치료 원인(보철치료의 경우 발거 원인)
치료받은 치과치료 종류(보존치료의 경우 치과재료 포함)
치과치료진단확정일 및 치료시작일(보철치료의 경우 발거일), 치료(예정)종료일
단, 치과치료확인서는 보험회사 고유양식이기 때문에 치과에 구비되어 있지 않습니다. 따라서, 본인이 가입한 치아보험 회사 자사 양식을 직접 준비(출력) 해서 병원에 작성 요청 하셔야 합니다.
삼성화재 치과치료확인서 양식은 아래의 링크에서 다운로드 할 수 있습니다.
