산부인과 진료 후 실비보험 청구 했을 때, 보험금이 부지급되는 경우가 있습니다. 이번 글에서는 산부인과 실비보험 청구 가능한 경우와 그렇지 않은 경우에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 아래 본문에서 산부인과 실비보험 어떤 건 되고 어떤 건 안 되는 것인지 확인해 보세요!
산부인과 실비보험
산부인과 보험 처리되는지 궁금해하시는 분들이 많습니다. 이 질문에 대한 대답은, 산부인과에서 어떤 진료를 받았느냐에 따라 “될 수도 있고, 안될 수도 있습니다”입니다.
모든 보험은 약관 계약이기 때문에, 약관에 명시된 내용에 해당하는 경우에만 보험금을 지급받게 됩니다. 따라서, 산부인과 진료 내용이 약관에서 보상하지 않는 경우라면 실비보험 청구해도 보험금이 부지급 될 수 있습니다.
산부인과 실비보험 보상 하지 않는 경우
실비보험 약관에는 보상하지 않는 손해가 명시되어 있는데, 그중에서 산부인과 관련 사항은 주로 임신, 출산, 인공유산, 영양제, 불임검사, 불임수술, 비만, 요실금 등이 있습니다. 예를 들어 임신 확인을 위해 피검사나 초음파 진료를 봤다거나, 출산 후 입원비 등은 실비보험 청구해 봤자 부지급 됩니다.
Q. 요실금 수술을 받았습니다. 보상 가능한가요?
A. 한국표준질병사인분류에 따른 요실금 질병코드 N39.3, N39.4, R32은 실비보험 약관에 따라 보상하지 않습니다. 단, 구실손(1세대실손/~2009.7월)의 경우 R32(상세불명의 요실금)은 약관에 명시되어 있지 않아 보상이 가능할 수 있습니다. 표준화(2세대/2009.8월~) 실손 부터 요실금 N39.3, N39.4, R32 세 가지 모두 보상하지 않는 것으로 명시되어 있기 때문에 보험금이 지급되지 않습니다.
이처럼, 임신 출산과 관련된 항목 외에도 건강검진, 성형수술, 시력교정술, 치과치료, 한방치료, 영양제, 성병, 간병비 등은 실비보험에서 보상하지 않습니다. 단, 이 항목들 중에서도 아주 드물게 예외적으로 보상이 가능한 경우가 있을 수 있으므로, 가입해 둔 실비보험 증권 및 약관을 확인해 보시는 것이 좋습니다.
실손의료보험 보상하지 않는 손해
실비보험 약관에서 보상하지 않는 손해의 주요 내용은 아래와 같습니다.
• 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기 입·통원
• 국민건강보험법상 본인부담액상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전(또는 사후) 환급 가능한 금액
• 의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제에 따라 지원받는 금액 및 의료급여기금으로부터 받은 의료비
• 자동차보험에서 보상받는 치료관계비 및 산재보험에서 보상받는 의료비(다만, 본인부담의료비 일부는 약관에 따라 보상)
• 비응급환자가 권역응급의료센터 및 상급종합병원 응급실을 이용하여 발생한 국민건강보험법상 전액 본인부담 급여 및 비급여로 발생한 응급의료관리료
• 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(단, 의료인의 진료(치료) 중 혈액에 의하 HIV 감염이 확인된 경우는 보상)
• 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
• 건강검진(이상 소견에 따른 추가 의료비용은 보상), 예방접종, 인공유산(단, 회사가 보상하는 상해 치료 목적인 경우 보상)
• 영양제, 비타민제 등 약제 관련 비용(약관상 보상하는 상해 치료 목적으로 약사법령 상 허가 및 신고, 보건복지부장관이 고시한 사항 등에 따른 절차를 거쳐 사용된 경우 보상)
• 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인 진단, 불임검사·수술·복원술, 보조생식술
• 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
• 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
단, 위의 내용은 실비보험에서 보상하지 않는 손해에 대한 주요사항입니다. 가입시기에따라 약관이 조금씩 변경되어 예외적으로 보상이 가능한 사항도 있습니다. 보다 정확한 내용은 가입한 실비보험 약관을 참고하세요.
산부인과 실비보험 보상하는 경우
산부인과에서 자궁근종, 생리불순, 생리통, 질염이나 자궁경부 염증 치료, 부정출혈 등 질병 목적으로 검사 또는 치료한 비용에 대해서는 실비보험 청구가 가능합니다. 즉, 산부인과에서 진단받은 질병코드가 실비보험 약관에서 보상하지 아니하는 경우가 아니라면 청구해 보실 수 있습니다.
또한, 예외적으로 임신 출산과 관련된 진료비도 보험 처리 가능한 경우가 있습니다. 교직원 등 단체 보험 일부 특약에서 보상이 가능한 경우가 있고, 태아 보험 임신 질환 관련 산모 특약을 가입했을 경우에도 임신 질환 관련 코드로 치료 받은 경우 보험금을 받을 수 있습니다.
산부인과 실비보험 청구 필요 서류
실비보험 청구 시 아래와 같은 서류가 필요합니다.
• 진료비 계산서, 진료비 세부내역서, 약국 영수증(약봉투)
• 진단명, 입원 또는 통원일자와 기간을 확인할 수 있는 서류 (진단서, 통원확인서, 통원일자별 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등)
진단서나 소견서 발급 시 수수료가 발생하므로, 처방전이나 진료차트를 발급받으세요.
이상으로 산부인과 실비보험 보상 가능 여부와 보상 가능한 경우와 불가한 사항에 대해서 알아보았습니다. 산부인과 진료 후 실비보험 청구 시 본문 내용을 참고 하시고, 보다 자세한 사항은 가입해둔 보험 약관 및 증권을 확인해 보시기 바랍니다.
