건강 보험 환급금은 건강 보험료가 이중 또는 착오 납부되거나, 자격이 소급상실된 경우, 본인부담상한제로 인해 납부한 본인부담금이 초과한 경우 등 다양한 사유로 발생합니다. 이번 글에서는 건강 보험 환급금(본인부담상한제)이란 무엇이고, 건강 보험 환급금 조회 신청 방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
건강 보험 환급금
건강 보험 환급금은 건강보험공단에서 건강 보험료 이중 또는 착오 납부, 자격의 소급상실, 보험료의 소급조정 등 다양한 사유로 납부의무자에게 환급금을 반환하는 것을 말하며, 아래와 같은 종류가 있습니다.
기타 징수금 환급금
기타 징수금 환급금은 기타 징수금 환급금을 이중 또는 착오납부, 결정취소 등의 사유로 환급금이 발생한 것을 환급하는 제도
보험료체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급
건강보험료 체납으로 사전 급여 제한된 자가 급여 제한기간 중에 요양급여비 전체(100%)를 본인이 부담하고 진료를 받은 경우 진료사실통지 전 완납하거나 진료사실 통지 후 2월 이내에 보험료를 완납하여 급여제한이 해제가 되면 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용하여 이미 부담한 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 심결공단부담금을 돌려주는 제도
약품비 본인일부부담차액 지원금
중증질환자 등의 의료비 부담을 경감하기 위하여 일부 항암제, 희귀 질환치료제 등 고가의 신약을 투여받은 환자에게 약품비 본인부담금의 일부를 지원하는 제도
금연치료 이수인센티브 지원금
금연치료 프로그램 8주~12주 기간 동안 약제별 투약일 수 기준 충족자에게 본인부담금 100% 환급하는 제도
내용 : 국민건강보험 홈페이지(건강 보험 환급금 종류)
건강 보험 환급금은 사유가 발생하게 될 경우 공단에서 가입자에게 서면 또는 제휴 플랫폼 알림톡 등으로 통지를 하게 되며, 일부 환급금은 자동으로 상계처리가 되기도 합니다.
단, 건강보험 본인부담상한제 사후정산 환급금의 경우, 매년 8월경 통지를 받고 본인이 직접 신청서를 접수해야 받을 수 있습니다. 지난 2022년도에는 8월 24일부터 신청을 받아 1인당 평균 130만 원 이상 환급금이 지급된 바 있으며, 올해에도 비슷한 수준으로 환급금이 발생할 것으로 예상하고 있습니다.
본인부담상한제
건강 보험 환급금 본인부담상한제는 가계의 의료비 부담을 덜기 위해 비급여 또는 선택진료비 등을 제외한 가입자 연간(1.1.~12.31.) 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 초과할 경우, 그 차액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하고 있습니다.
본인부담상한제 제외 대상 : 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 등 본인부담금은 제외
사전급여 : 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만 원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급
사후환급 : 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 환급
본인부담상한액 결정 기준
개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다. 본인부담상한액의 결정은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료부담 수준을 기준으로 합니다.
보험료부담 수준이란?
보험료부담 수준은 지역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10 분위로 나눈 것을 말하며, 앞서 언급한 바와 같이 본인부담상한액 결정 지표입니다. 예를들어, 2023년 기준 보험료 부담 수준은 아래와 같습니다. (괄호 안의 금액은 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우)
- 1 분위 : 87만 원 (134만 원)
- 2~3 분위 : 108만 원 (168만 원)
- 4~5 분위 : 162만 원 (227만 원)
- 6~7 분위 : 303만 원 (375만 원)
- 8 분위 : 414만 원 (538만 원)
- 9 분위 : 497만 원 ( 646만 원)
- 10 분위 : 780만 원 (1,014만 원)
건강 보험 환급금 조회 신청 방법
건강보험료 환급금 신청이 발생한 경우 공단에서는 가입자에게 지급신청서를 발송합니다. 만약, 건강 보험 환급금 통지서를 받지 못했을 경우 환급금(지원금) 조회/신청에서 조회 해 볼 수 있습니다.
만약, 공단에서 건강 보험 환급금 통지서 및 신청서를 받았다면, 내용을 확인하고 인적사항을 기재하여 가까운 건강보험공단 지사에 접수하면 됩니다. 접수는 직접 지역 건강보험공단 지사에 방문하거나, 우편, 팩스 등으로 할 수 있으며, 온라인(건강보험공단 홈페이지 또는 스마트폰 앱)으로 할 수 있습니다.
단, 본인부담 상한액의 지급은 진료받은 사람 본인 예금계좌로 신청하는 것을 원칙으로 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청(위임장, 신분증, 진단서 또는 소견서 등을 첨부)할 수 있습니다.
방문, 우편, 팩스 접수
지급신청서를 작성하여 건강보험공단에 직접 방문하거나 우편 또는 팩스로 접수 할 수 있습니다. 가까운 건강보험공단 지사 위치(주소) 및 팩스 번호는 건강보험공단 홈페이지(전국 지사 찾기)에서 검색 해 보실 수 있습니다.
온라인(PC, App) 접수
건강 보험 환급금 신청서를 인터넷으로 접수하고자 하는 경우, 건강보험 홈페이지 또는 스마트폰 앱을 통해 할 수 있습니다. 방법은 아래와 같이 건강보험공단 홈페이지 접속→본인인증 및 로그인→민원 여기요→개인민원→환급금(지원금) 조회/신청 메뉴에서 하시면 됩니다.
건강 보험 환급금의 상계, 환수
건강 보험 환급금을 신청하여 지정한 예금계좌로 받을 수 있지만, 납부해야 할 보험료와 상계할 수 있으며, 추후 환수(환입)될 수 있습니다. 예컨대, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인될 경우 이미 지급된 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.
상계충당 : 가입자에게 반환하여야 할 환급금에서 강제징수비(체납처분비), 보험료, 연체금 등 납부기한이 지난 채권에 대체하여 채권의 전부 또는 일부를 소멸시키는 것을 말합니다.
선납대체 : 가입자에게 반환하여야 할 환급금을 당월보험료 또는 향후 납부하여야 할 보험료에 대체하여 차감하는 것을 말합니다.
건강 보험 환급금 궁금증 FAQ
Q. 건강보험 환급금(본인부담상한제) 소멸시효가 있나요?
A. 건강보험 환급금은 소멸시효가 있습니다. 만약, 환급금이 발생했을 경우 3년 이내에 환급받아야 합니다. 만약 기간이 지난 경우 청구해도 받을 수 없습니다. 그러므로, 건강보험 환급금 통지서를 받은 즉시 신청하는 것이 좋습니다. 만약 통지서를 받지 못했다면 건강보험공단 홈페이지→민원 여기요→환급금(지원금) 조회/신청 메뉴에서 조회해 볼 수 있습니다.
Q. 건강 보험료 환급금 지급 절차는 어떻게 되나요?
A. 건강보험료 환급금 신청이 우편, FAX, 인터넷(지역가입자), 고객센터(1577-1000)를 통해 공단에 접수되면 지사 직원이 청구인 적격여부와 예금주 본인확인 절차를 거쳐 입금요청 계좌로 지급 등록하며, 계좌 등록 후 보통 2일 이내(토요일, 근로자의 날 및 공휴일 제외)에 17:00~18:00경 계좌이체 방식으로 지급됩니다.
Q. 본인부담상한제로 환급금이 발생하였는데, 실비 보험금 지급은 어떻게 되나요?
A. 본인부담상한제(국민건강보험법시행령 제19조 2항)는 가입자의 소득 수준에 따라 1년간 비급여를 제외한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과 금액을 돌려주는 제도입니다. 따라서, 본인부담상한제로 환급금이 발생하였을 경우 그 금액은 실비 보상에서 제외됩니다. 본인부담상한제 환급금 실비 보상 여부에 대해서는 본인부담상한제 실비 보상 여부에서 좀 더 자세하게 확인 해 보실 수 있습니다.
이상으로 건강보험료 환급에 대해서 알아보았습니다. 건강보험료 환급은 건강보험공단에서 가입자에게 환급금을 반환하는 제도입니다. 해당 사유가 발생하면 공단에서 통지를 하고, 일부는 자동으로 상계 처리되지만 본인부담상한제 사후정산 환급금은 가입자가 직접 신청서를 접수하여 받아야 합니다. 환급금을 신청하는 방법은 지역 건강보험공단 지사를 방문하거나 인터넷을 통해 신청할 수 있으며, 환급금은 소멸시효 3년 이내에 신청해야 받을 수 있습니다. 따라서, 건강보험료 환급금 통지서를 받으셨다면, 즉시 신청하시기 바랍니다.
