건강검진은 우리의 건강을 확인하고 질병을 조기에 발견하는 중요한 과정입니다. 많은 사람들이 실비보험을 가입하여 의료비를 보장받고 있지만, 건강검진과 실비 청구의 관계에 대해 궁금증을 가지는 경우가 있을 수 있습니다. 이번 글에서는 “건강검진 실비 청구“에 대한 내용을 알아보고, 건강검진 실비 청구 가능 여부와 청구 절차 및 필요서류에 대해 알아보도록 하겠습니다.
건강 검진 실비 청구 가능 여부
건강검진은 실비보험에서 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당합니다. 일반적으로 실비보험 약관에는 예방목적으로 실시된 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않는다고 명시되어 있습니다.
그러나, 검사결과 이상소견에 따라 추가로 발생한 의료비용은 보상한다고 되어 있기 때문에, 사유에 해당할 경우 실비 청구가 가능할 수 있습니다.
즉, 건강검진 실비 청구는 원칙적으로 불가하지만, 치료 목적의 검진 또는 검진결과 이상소견에 따른 추가검진에 대해서는 실비 청구가 가능합니다.
제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
(4)공통
회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비 급여대상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. ~ 2. (생 략)
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진 센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
출처 : 실손의료보험 표준약관 “보험금 지급하지 않는 사유” 중에서
건강검진 실비 청구 가능한 사유
위에서 언급한 대로, 건강검진 자체는 실비보험에서 보상 대상이 아닙니다. 하지만 몇 가지 경우에는 건강검진 후 발생한 비용에 대해서 실비 청구가 가능할 수 있습니다. 예를 들어 다음과 같은 경우가 해당됩니다.
1️⃣건강검진 중 내시경 시술을 받던 중 용종 제거
건강검진으로 위내시경이나 대장내시경을 검사를 받던 중 용종이 발견되어 제거를 받았을 경우 실비 청구가 가능할 수 있습니다. 용종제거는 수술의 정의에 해당하기 때문에 수술비 특약이 가입되어 있을 경우 추가적인 청구가 가능합니다. 또한, 제거한 용종의 조직검사 결과 암으로 진단받게 될 경우 가입되어 있는 암보험에서 청구할 수 있습니다.
2️⃣건강검진 과정에서 질병을 진단받고, 의료행위가 발생했을 경우
건강검진으로 내시경 검사를 받던 중 질병(위염 등) 진단을 받고, 치료(처방약 등)를 받았다면, 관련의료행위에 대한 비용은 실비 청구가 가능할 수 있습니다.
3️⃣질병치료 목적으로 의사가 내시경을 권유하여 검사를 한 경우
배가 아파서 병원 진료를 보았는데, 의사가 내시경 검사가 필요하다고 하여 검진을 받은 경우라면 실비 청구가 가능할 수 있습니다.
4️⃣건강검진 후 질병의심소견으로 추가검사를 받은 경우
건강검진 후 결과를 받게 되는데, 검사 결과에 혈압이나 혈당이 높아 재검사가 필요하다고 할 경우 추가검사를 받게 됩니다. 이때의 추가검사 비용은 실비청구가 가능할 수 있습니다.
건강검진 실비 청구 시 보험금
건강검진 실비 청구 시 받을 수 있는 보험금은 보험가입 시기에 따라 다를 수 있습니다. 실비보험 가입 시기 정해둔 한도 및 본인부담률이 적용되기 때문입니다. 예를 들어 현재 판매되고 있는 4세대 실손의 경우 통원치료 1회당 20만 원한도내에서 자기 부담금 급여 20%, 비급여 30%를 제외한 금액을 보상받을 수 있습니다.
건강검진 실비 청구 절차
건강검진 실비청구를 위한 절차는 일반적으로 아래와 같습니다.
① 보험사 또는 담당자와 상담 : 실비 청구 전 해당 보험사 콜센터 또는 담당자와 실비 청구 가능 여부를 다시한번 확인하고 필요한 서류를 안내받습니다.
② 실비청구 서류 준비 및 제출 : 건강검진을 받은 병원에서 안내받은 청구서류를 발급받고, 보험금 청구서와 함께 보험사에 제출합니다. 보험금청구는 통상 우편, 팩스, PC, 스마트폰 앱 등으로 할 수 있습니다.
③ 보험금 지급 여부 검토 : 보험사에서는 청구된 내용을 검토하고 약관에 따라 보상여부를 검토합니다. 이과정에서 추가적인 서류를 제출해야 할 수 있으며, 일정기간(보통 3일 이내)이 소요될 수 있습니다.
④ 보험금 지급 결정 및 수령 : 보험사가 실비 청구를 승인하면, 청구한 비용에 대한 보험금을 수령할 수 있습니다. 보험금은 청구한 비용에 따라 약관에서 정해진 범위 내에서 지급됩니다.
건강검진 실비 청구 서류
건강검진 실비 청구를 위해 필요한 서류는 보험사마다 다를 수 있으나, 일반적으로 다음과 같습니다.
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 초진기록지(소견서 또는 진단서)
- 용종제거시 수술확인서
- 약제비 영수증(약봉투)
✅진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 초진기록지
건강검진 실비 청구 서류는 기본적으로 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 초진기록지가 필요합니다. 카드 영수증은 급여 비급여 및 처치내용 등을 확인할 수 없기 때문에 청구해도 반려되므로, 반드시 병원에서 발급받은 진료비 영수증을 제출하세요. 또한, 질병의심소견을 증빙하기 위해서는 소견서를 발급받아야 하는데, 소견서를 발급받는데 비용이 발생할 수 있으므로, 진료차트(초진기록지)를 제출하시는 것이 좋습니다.
✅수술확인서(또는 진단서)
대장용종을 제거했다면, 진료비세부내역서만 있어도 실비 청구가 가능합니다. 단, 수술비 특약이나 암진단비를 청구할 경우 수술확인서나 진단서, 검사결과지 등이 필요할 수 있습니다.
✅약제비 영수증(약봉투)
건강검진 중 질병을 진단받고 약물을 처방받았다면, 약제비를 청구 할 수 있습니다. 약제비에 대한 청구는 약봉투(약제비영수증)를 제출하시면 됩니다. 처방전을 약국에 제출하기 전에 사진을 찍어두세요. 처방전에 질병코드가 나오기 때문에 진단서를 따로 발급받지 않아도 됩니다. 진단서는 발급시 비용이 발생하며, 진단서 발급 비용은 실비에서 보상하지 않습니다.
건강검진 실비 청구 궁금증 FAQ
Q. 무료 건강검진에 수면 내시경검사를 추가로 신청하였고, 결과에는 이상이 없었습니다. 이 경우 실비 청구가 가능한가요?
A. 이 경우 실비청구가 불가합니다. 건강검진은 원칙적으로 실비에서 보상하지 않는 항목이지만, 치료 목적 또는 검사 결과 이상소견으로 추가검사를 했을 때 발생한 의료비에 대해서는 예외적으로 보상이 가능합니다. 따라서, 이 경우 개인이 자발적으로 희망하여 검진한 비용에 해당하므로 실비 청구를 할 수 없습니다.
본인이 희망하여 건강검진
→검사결과 이상X : 실비 청구 X
→검사결과 이상O : 실비 청구 O
의사소견에 따른 건강검진
→검사결과 이상X : 실비 청구 O
→검사결과 이상O : 실비 청구 O
Q. 건강검진에서 대장용종 제거 시 실비 청구 외에 받을 수 있는 보험금은 뭐가 있나요?
A. 건강검진 중 내시경 검사를 하다가 대장용종을 제거했을 경우 실비청구가 가능합니다. 그리고, 수술비 특약에 가입되어 있을 경우 질병수술비, 종수술비, 00대 수술비의 약관에 따라 보험금이 지급될 수 있습니다. 또한, 제거한 용종의 조직검사 결과에 따라 암진단비를 받을 수 있습니다. 암진단비는 약관에서 정해둔 질병분류번호에 따라 지급기준이 달라지는데, C코드를 진단받았을 경우 일반암 진단비를, D코드를 진단받았을 경우 유사암진단비를 받을 수 있습니다.
단, D코드라고 해서 무조건 유사암진단비를 받을 수 있는 것은 아닙니다. 보험약관에 따르면 D10~D36은 양성종양에 해당하여 유사암진단비 지급을 받을 수 없습니다.
-악성종양(일반암 진단비) : 질병코드 C00~C97
-제자리암(유사암진단비) : 질병코드 D00~D09
-경계성종양(유사암진단비) : 질병코드 D37~D48
-양성종양(암진단비 해당X) : 질병코드 D10~D36
하지만, 양성종양 질병코드 D10~D36를 받았다 할지라도, 조직검사 결과 고등급 이형성 선종(high grade-displasia)일 경우 보험가입 시점 및 약관의 지급 기준에 따라 유사암진단비를 받을 수 있습니다.
단, 가입해둔 보험 가입 시기 및 보험사 약관에 따라 지급기준이 다를 수 있기 때문에 해당 증권 및 약관을 확인해 보는 것이 가장 정확할 수 있습니다.
이상으로 건강검진 실비 청구에 대한 내용을 알아보았습니다. 원칙적으로 건강검진은 실비 보상항목에 포함되지 않지만, 치료 목적 또는 검사결과에 이상소견이 있을 경우 추가검진 비용에 대해서는 실비 청구가 가능할 수 있습니다. 보험금은 3년 이내 청구해야만 유효하므로, 가능한 기간 내에 청구하시기 바랍니다.
